Упущення процесу блокування одна-єдина помилка призвела до непоправної трагедії.
26 листопада 2025 року о 3:50 на 1300-тонній автоматизованій лінії штампування підприємства виникла несправність. Обслуговуючий робітник Цзян увійшов до обладнання, щоб очистити та налагодити форми. Згідно з національними правилами безпеки виробництва та внутрішньою системою безпеки підприємства, технічне обслуговування обладнання має повністю відповідати процесу маркування LOTO Lockout: відключення основного джерела живлення, відключення джерела енергії, розвішування попереджувальних табличок, оперативний персонал самостійно встановлює індивідуальні замки безпеки, скидання залишкового тиску обладнання, а потім проведення робіт з технічного обслуговування.
Однак-члени команди на місці загалом мали щасливий менталітет, лише натискаючи-кнопку аварійної зупинки на місці, не від’єднуючи основне джерело живлення, не замикаючи, не вивішуючи попереджувальний знак про технічне обслуговування та не використовуючи запобіжні замки LOTO, подовжувальні гаки для замків або інструменти станції блокування керування. Технічне обслуговування тривало одну годину, о 4:45 ранку керівник виробничої лінії Чжоу скинув головний вимикач аварійної зупинки та усно повідомив оператора тимчасово не запускати обладнання; через гучний шум обладнання майстерні та перешкоду -зв’язку на місці оператор помилково вирішив, що технічне обслуговування завершено, і безпосередньо зачинив захисні двері обладнання та запустив виробничу лінію для штампування.
У цей час Цзян все ще перебував у робочій зоні прес-форми верстата. Обладнання миттєво закривало форму, створюючи величезну силу стискання. Обслуговуючий персонал не встиг евакуюватись і зазнав сильного механічного здавлення на місці. Після порятунку 120 осіб на місці- було підтверджено, що вони загинули, незважаючи на зусилля.
-Поглиблений аналіз: поєднано чотири основні лазівки в управлінні LOTO, і лінія безпеки була повністю втрачена.
Слідча група провела-розслідування на місці, перевірила відеоматеріали та опитала персонал, відсортувавши кілька рівнів порушень у аварії, усе вказуючи на систематичний збій системи тегів LOTO Lockout на підприємстві:
Співробітники були недостатньо поінформовані про безпеку, і вони зазвичай пропускали основні кроки LOTO.
У команди давно сформувалася звичка «лише натискати кнопку аварійної зупинки, без позначки ЛОТО». Обслуговуючий персонал загалом вважав, що тимчасове усунення несправності не вимагає громіздкого процесу блокування, і не знав, що вимикач аварійної зупинки лише тимчасово відключає живлення, головне коло все ще знаходиться під напругою, і існує ризик випадкового запуску; майстерня не встановила стандартизовану станцію блокування керування (централізована станція керування замком), шафки для безпеки, гачки для розширювальних замків для кількох-людей, а попереджувальні ярлики були випадково нагромаджені, що ускладнювало доступ для працівників, що ще більше заохочувало порушення роботи.
На папері впроваджено систему управління підприємством ЛОТО.
Підприємство розробило робочі процедури енергетичної ізоляції, але воно не розділило ексклюзивні точки блокування для кожного обладнання, не надало достатньо відповідних інструментів LOTO, таких як подовжувальні гачки замків, замки автоматичних вимикачів і замки клапанів для штампувальних машин; не було стаціонарної робочої станції для зберігання замків, кількість запобіжних замків була недостатньою, і не було блокувального подовжувального гачка замка, коли кілька людей проводили технічне обслуговування, неможливо було досягти однієї-особи-один-замок і спільне замикання.
Навчання з техніки безпеки та-нагляд на місці були повністю відсутні.
Спеціальне навчання LOTO для нових і старих працівників було лише формальністю, без фактичної практики зупинки - ізоляції - блокування - перевірки електричного кола. Під час технічного обслуговування в нічну зміну не було організовано-наглядача безпеки на повний робочий день, не було єдиного механізму підтвердження технічного обслуговування серед команд, і використовувалась лише усна передача інформації про роботу, яка була схильна до відхилення інформації.
Щоденні перевірки безпеки не перевіряли небезпеки порушення LOTO.
Перевірка безпеки майстерні зосереджена лише на потужності обладнання та ніколи не перевіряла впровадження блокування під час операцій з технічного обслуговування. Серйозні порушення, такі як тривале-незахищене технічне обслуговування та обхід захисту безпеки, не зупинялися й не оцінювалися, і з часом утворилася серйозна сліпа зона безпеки.
